Gilda Pardey-Rushforth
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Neurologique et chirurgical Pierre Wertheimer
Introduction
La constante évolution de l’anesthésie conduit à la recherche de médicaments et de techniques permettant un réveil et une évaluation précoce du patient.
De plus en plus, on utilise des techniques d’anesthésie locorégionale chez l’enfant pour une meilleure prise en charge de la douleur post-opératoire.
Le repérage des terminaisons nerveuses est facilité grâce à leurs rapports avec les artères et les repères osseux. Les techniques d’anesthésie loco-régionale chez l’enfant sont peu pratiquées. Il faut une bonne connaissance de l’anatomie et des anesthésiques locaux disponibles pour réaliser le bloc des nerfs du scalp et du cou.
Anatomie
Le scalp ou cuir chevelu, est une structure formée par la peau, les tissus sous cutanés, les muscle peauciers et ses aponévroses, ainsi que du périoste de la table externe des os du crâne.
Le scalp est constitué de cinq couches qui lui donnent le nom « SCALP » en anglais: a) Peau (skin = S), b) Tissu Conjonctif (C), c) Aponévrose (A), d) Tissu conjonctif libre (L), e) Péricrâne (P).
Voire Figure 1: Anatomie du scalp
La peau du scalp est spéciale. Elle comporte les cheveux et une structure sous-cutanée très vascularisée (galea), responsable de saignement important en cas de blessure nécessitant une suture soignée afin d’éviter la formation d’hématomes, car son tissu conjonctif dense est incapable de se rétracter.
L’irrigation du scalp est assurée par les branches des artères carotides interne (supratrochléaire et supra-orbitaire) et externe (occipitale, auriculaire postérieure et temporale supérieure).
Le drainage veineux se fait vers la veine jugulaire externe. Mais, les veines frontales et supra-orbitaires se drainent d’abord dans les veines ophtalmiques puis dans le sinus caverneux.
L’innervation du scalp est assurée par les trois branches du nerf trijumeau pour la partie antérieure et latérale; et d’autres nerfs issus du plexus cervical superficiel pour la partie postérieure. Toutes les branches s’anastomosent entre elles, nécessitant à chaque fois un bloc de toutes les branches.
Voies de propagation de la douleur de la tête et du cou
Lors qu’il y a une lésion ou « noxe » dans le cuir chevelu ou au niveau cervical, l’information est transmise à travers de deux voies différentes :
a) A travers des branches du nerf trijumeau (V1), qui fait un relais au niveau du ganglion de Gasser
b) A travers des nerfs : grand occipital, petit occipital et troisième occipital (C2, C3)
Les dissections anatomiques chez l’adulte démontrent que ces deux voies de la douleur s’anastomosent (branches du nerf ophtalmiques avec le nerf grand occipital) formant un plexus au niveau périphérique et niveau médullaire (noyau spinal du trijumeau). Puis l’information monte à travers du tract spino-thalamique pour arriver au thalamus et faire une synapse dans les noyaux ventro-postéro-médian et intralaminaire. Les connexions finissent dans le cortex somesthésique (gyrus post-central) pour localiser la douleur et la rendre consciente.2
Bloc des Nerf du scalp1,4,5,6,7
Les nerfs supra-orbitaires et supratrochléaires (A) peuvent être bloqués un centimètre au dessus du trou sous-orbitaire. Le nerf supratrochléaire peut émerger du trou sous-orbitaire avant ou après avoir donné une branche latérale.
Les nerfs auriculo-temporaux (B) peuvent êtres bloqués 1 cm en avant et 1 cm au dessus le tragus, afin d’éviter l’artère temporale. Les branches auriculaires postérieures des nerfs auriculaires majeurs (C), se bloquent 1 à 1,5 cm derrière l’oreille à hauteur du tragus.
Figure 3: Innervation du scalp et de la région cervicale
Les nerfs grand (E) et petit occipital (D) sont très faciles à localiser du fait de leurs rapports avec l’artère occipitale. Pour repérer l’artère, il suffit de tracer une ligne imaginaire qui passe par les deux apophyses mastoïdes au niveau de la ligne courbe occipitale supérieure, et à une distance moyenne entre la protubérance occipitale et l’apophyse mastoïde, les nerfs se trouvent de chaque côté de l’artère occipitale.
Indications de l’anesthésie locorégionale du scalp
– Plaies étendues du scalp
– Dérivation ventriculo-péritonéale ou ventriculo-atriale
– Craniotomies et cranioplasties
– Névralgie d’Arnold
Anesthésique local à choisir selon la durée de la chirurgie:
1) Ropivacaïne (NAROPEINE®) 0,2-0,75%. Dose maximale 2 mg.kg-1.
2) Lévobupivacaïne (CHIROCAINE®) 0,125-0,5%. Dose maximale 2,5 mg.kg-1. + Adrénaline 1:800000 (1,25 μg.ml-1), 1 :400000 (2,5 μg.ml-1), ou 1:200000 (5 μg.ml-1) selon poids.
Posologie
| Kg de poids | Dose maximales par kg |
lévobupiva-caïne (%) |
Concentration d’adrénaline |
| < 5 | 10 | 0,625 | 1 :1600000 |
| 5- 10 | 10 – 20 | 0,125 | 1 :800000 |
| 10- 15 | 20 – 30 | 0,125 | 1 :800000 |
| 15- 20 | 30 – 40 | 0,25 | 1 :400000 |
| 20- 25 | 40 – 50 | 0,25 | 1 :400000 |
| 25- 30 | 50 – 60 | 0,25 | 1 :400000 |
| 30- 35 | 60 – 70 | 0,5 | 1 :200000 |
| 35- 40 | 70 – 80 | 0,5 | 1 :200000 |
Tableau 1 : Dosage de Lévobupivacaïne pour le bloc des nerfs6,7
Recommandations : Deux et demi milligrammes maximum par kilo de poids (2,5 mg.kg-1) de lévobupivacaïne à 0,625-0,5% adrénalinée, avec 1-2 ml pour chaque nerf. Il n’existe pas d’information sur l’utilisation de la ropivacaïne pour le bloc du scalp chez l’enfant ; mais les données peuvent être extrapolées de celles de l’adulte.
Complications éventuelles ou théoriques
§ Injection intravasculaire accidentelle.
§ Lésion vasculaire (lésion artère temporale supérieure, si ponction à côté du tragus).
§ Hématome dans le site de ponction si transfixation de l’artère.
§ Lésion directe du nerf.
Bibliographie
[1] Suresh S, Bellig G. Regional Anesthesia in a very low-birth-weight neonate for a Neurosurgical Procedure. Case Report. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2004;29(1):58-59.
[2] Pardey G, Grousson S, Pereira de Sousa E, Mottolese C, Dailler F, Duflo F.Levobupivacaine scalp nerve block in children. Pediatric Anesthesia 2008;18: 271–272.
[3] Suresh S, Voronov P. Head and neck blocks in children: an anatomical and procedural review. Pediatric Anesthesia 2006 16: 910–91
[4] Pardey, Gilda. Protocole Bloc des nerfs du scalp chez l’enfant. Département d’Anesthésie – Réanimation, Hôpital Neurologique et Neurochirurgical Pierre Wertheimer. 2008. http://arneuro.univ-lyon1.
[5]Lönnqvist PA, Westrin P, Larsson BA et al. Ropivacaine pharmacokinetics after caudal block in 1-8 year old children. British Journal of Anaesthesia 2000;85:506-511.
[6]Blocs périphériques : Blocs des nerfs du cuir chevelu. In : Principes et protocoles en anesthésie pédiatrique. Sous la direction de F. Duflo. Arnette éditeur. France, 2007;166-168.
[7] Pardey-Rushforth G – Blocs de la tête et du tronc : Blocs des nerfs de la tête et du cou. In: Guide pratique d’anesthésie locorégionale pédiatrique: clinique et échographique. Combet S, Siqueira MQ, Duflo F (eds). Arnette, Rueil-Malmaison, France, 2011;49-61.
Bloqueo de los nervios del cuero cabelludo en niños (BNCC) [1], [2],[3]
Dra. Gilda Pardey Bracho de Rushforth
Neuroanestesiólogo
Existe muy poca información referente al BNCC en la población pediátrica. Dos reportes de casos clínicos mencionan su empleo con bupivacaína en un neonato de muy bajo peso al nacer[1], y con levobupivacaína en tres pacientes sometidos a craneotomías[2]. Las concentraciones recomendadas en la población pediátrica son seleccionadas de acuerdo al peso del paciente: para la bupivacaína o la levobupivacaína 2-2,5 mg.kg-1, concentraciones entre 0,125 y 0,5% según el peso del paciente, con adrenalina como coadyuvante a concentraciones entre 1,25-5 µg.ml-1[3]. No hay reportes del uso de la ropivacaína en niños para el BNCC.
Territorio de inervación
La inervación del cuero cabelludo está asegurada por dos componentes, uno anterolateral constituido por las ramas terminales del Vto. par craneal o n. trigémino, quien se encarga de la inervación sensitiva de las porciones anteriores del cuero cabelludo, frente y rostro; y uno posterolateral formado por ramas terminales del plexo cervical superficial, que inerva la región de la nuca, el tercio superior de la región cervical superior y la región laterocervical Ambos componentes se anastomosan a nivel periférico y central (conplejo sensitivo del trigémino) lo que sugiere la necesidad de bloquear todas las ramas en caso de cirugía craneal, con la finalidad de evitar los fallos del bloqueo y los dolores referidos (Figuras 1 y 2).
Anatomía del cuero cabelludo
Ver la sesión “Anatomía del cuero cabelludo”
Indicaciones
- Heridas extensas del cuero cabelludo
- Cirugía craneal, en especial la cirugía de corrección de la craneoestenosis
- Neuralgia del trigémino
- Derivaciones ventrículo peritoneales o ventriculo atriales
Contraindicaciones
Las comunes a todas las anestesias locoregionales:
- Infección del sitio de punción
- Alergia a los anestésicos locales
- Coagulopatías
Instalación del paciente
En decubitus dorsal con la cabeza no fija. Para el bloqueo de los nervios posteriores (occipital mayor y menor, tercer occipital así como las ramas posteriores del n. auricular mayor), es necesaria la rotación de la cabeza a 45° hacia el lado contrario a ser bloqueado, pudiéndose utilizar alguna compresa bajo la cabeza para mejorar la extensión del cuello.
Técnica del bloqueo[4]
Los nervios supraorbitario y supratroclear (ver figura A) pueden ser bloqueados un centímetro por encima de la escotadura supraorbitaria, también conocida como foramen supraorbitario. El nervio supratroclear puede emerger del agujero supraorbitario antes o después de dar una rama lateral, por lo que se recomienda hacer una infiltración paralela al arco supraorbitario para aumentar la eficacia del bloqueo.
Material necesario:
– Aguja corta con bisel, calibre 23-25 mm
– Injectadoras o jeringas de 5 ó 10 ml
– Campos estériles
– Guantes estériles
– Solución desinfectante para la preparar la piel (gluconato de clorexidina al 0,5% o Betadina alcohólica)
Posología (ver tabla 1)
El anestésico local de elección dependerá de la edad del paciente, la duración de la cirugía y la disponibilidad del servicio de anestesiología.
Dos anestésicos locales son recomendados:
1) Ropivacaína 0,2-0,75%. Dosis maxima de 2 mg.kg-1. No es necesario adicionar adrenalina. El metabolismo de la ropivacaína y de su metabolito 3-hidroxiropivacaina están disminuido en pacientes pediátricos debido a la inmadurez del citocromo CYP1A2. Este citocromo, principal responsable del clearence de la ropivacaína alcanza su máxima actividad hacia los 7 años de edad, y tiene una acción del 30-40% en pacientes menores de un año¨[5]. Ante esto el autor sugiere la no utilización de la ropivacaína en pacientes menores de un año y su empleo con cautela en pacientes menores de 7 años, con la finalidad de evitar una mayor duración de acción o una eventual intoxicación.
2) Levobupivacaína 0,625-0,5%. Dosis máximale 2,5 mg.kg-1 + adrenalina 1:800000 (1,25 μg.ml-1), 1 :400000 (2,5 μg.ml-1), ou 1:200000 (5 μg.ml-1) según el peso del paciente (ver la tabla1). En ausencia de levobupivacaína, la bupivacaína puede ser empleada.
Posibles complicaciones o efectos indeseables del bloqueo
– Inyección intravascular accidental
– Lesión vascular o hematoma en el sitio de punción, siendo más frecuente la punción de la arteria temporal superior en caso de punción muy cercana al trago. Una manera de evitar su punción es la palpación de la misma antes de realizar la inyección del AL o el empleo simultáneo de la ecografía durante la punción.
– Lesión directa del nervio (poco frecuente)
Bibliografía
[1] Suresh S, Bellig G. Regional Anesthesia in a very low-birth-weight neonate for a Neurosurgical Procedure. Case Report. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2004;29(1):58-59.
[2] Pardey G, Grousson S, Pereira de Sousa E, Mottolese C, Dailler F, Duflo F.Levobupivacaine scalp nerve block in children. Pediatric Anesthesia 2008;18: 271–272.
[3] Suresh S, Voronov P. Head and neck blocks in children: an anatomical and procedural review. Pediatric Anesthesia 2006 16: 910–91
[4] Pardey, Gilda. Protocole Bloc des nerfs du scalp chez l’enfant. Département d’Anesthésie – Réanimation, Hôpital Neurologique et Neurochirurgical Pierre Wertheimer. 2008. http://arneuro.univ-lyon1.
[5]Lönnqvist PA, Westrin P, Larsson BA et al. Ropivacaine pharmacokinetics after caudal block in 1-8 year old children. British Journal of Anaesthesia 2000;85:506-11.
[6]Pardey G. Blocs périphériques : Blocs des nerfs du cuir chevelu. In : Principes et protocoles en anesthésie pédiatrique. Sous la direction de F. Duflo. Arnette éditeur. France, 2007.