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En la actualidad, el manejo del dolor postoperatorio sigue siendo un reto. Muchas técnicas han sido descritas para prevenir o atenuar el dolor postoperatorio, entre las que se encuentran el empleo de la analgesia preventiva.
El dolor postoperatorio en neurocirugía ha sido subestimado. En el pasado se creía que las craneotomías eran menos dolorosas que otras intervenciones quirúrgicas. Este concepto fue modificado posterior a la publicación del estudio de De Benedettis y cols[1], quienes en 1996 demostraron que 2/3 de los pacientes sometidos a una craneotomía referían un dolor de moderado a severo. En general este dolor se presenta las primeras 48 horas postquirúrgicas, con una incidencia máxima a las 12 horas. Seguido de este periodo inicial, 32% de los pacientes pueden continuar con dolor.
El adecuado manejo del dolor postoperatorio depende de muchos factores: Los de tipo quirúrgico juegan un papel importante en la génesis del dolor postoperatorio, entre los que se encuentran el adecuado conocimiento de la anatomía y la técnica quirúrgica de la parte del cirujano, la selección adecuada de material para síntesis de los tejidos así como la evicción de la separación inútil de tejidos durante la cirugía.
La cirugía craneana per se ha sido descrita como poco dolorosa, pero algunos gestos como la colocación de los pines craneanos de Mayfield™, la incisión del cuero cabelludo, la disección del periostio, la avulsión muscular y la apertura de la duramadre, producen una respuesta hemodinámica de tipo simpática que se traducen por taquicardia y elevación de la tensión arterial, en particular la sistólica(*) aun cuando los pacientes se encuentran bajo anestesia general.
Fisiopatología del dolor post craneotomía
El dolor postcraneotomía ha sido descrito[2] como superficial, de tipo somático o nociceptivo, originado en los músculos pericraneales y los tejidos blandos. La avulsión y/o disección de los músculos pericraneales (esplenio capitis y músculos temporales) durante la disección quirúrgica, así como la sección de ramas sensitivas tipo C del cuero cabelludo y periostio ocasionan una respuesta nociceptiva que desencadena la cascada de dolor/inflamación.
La fisiopatología de las migrañas podría ser extrapolada al dolor agudo postoperatorio, y podría explicar otra forma de estimulación trigeminal, la cual es observada durante la cirugía aun cuando el paciente se encuentra bajo anestesia. Por ejemplo, durante la disección quirúrgica, la estimulación de las meninges y/o de los vasos meníngeos, ricos en nociceptores trigéminales, provoca una liberación de neuropéptidos vasoactivos (CGRP y susbtancia P), traduciéndose en una vasodilatación, extravasación plasmática y liberación de substancias algógenas a los tejidos vecinos, capaces de estimular las raíces trigéminal.
La información proveniente de la región occipital y cervical es transmitida a través del plexus cervical. La información de estas dos vías alcanza el SNC haciendo una parada a nivel del complejo sensitivo del trigémino[3].Estas señales provenientes del cuero cabelludo, los músculos, meninges y vasos meníngeos, son transmitidas al sistema nervioso central (SNC) a través de una vía anterior constituida por las ramas sensitivas del trigémino haciendo una primera parada en el ganglio de Gasser. Los cuerpos celulares de las aferencias primarias trigéminales se agrupan en el ganglio de Gasser, y luego estas prolongaciones centrales de las fibras periféricas trigéminales se reúnen en la raíz sensitiva del trigémino que penetra en el tronco cerebral a nivel del puente o protuberancia anular, para distribuirse luego en el complejo sensitivo del trigémino.
Craneotomías según ubicación y dolor
La localización de la craneotomía podría influir en la intensidad del dolor postoperatorio y en la incidencia de nauseas y vómitos.
Thibault y cols.[4] estudiaron de manera retrospectiva la influencia de la localización de la craneotomía sobre la intensidad del dolor postoperatorio. Sus resultados señalan que 76% de los pacientes presentan dolor de moderado a severo las primeras 48h postquirúrgicas, 49% de los pacientes con craneotomías frontales presentaron dolor de leve a moderado (EVA 1-3) mientras que 37% de los pacientes con cirugías de la fosa posterior manifestaron dolor severo, reflejado así mismo en un mayor consumo de codeína. La posible explicación en relación a las diferencias en la intensidad de dolor podría ser la sección y reflexión muscular, siendo las regiones temporal (m. temporal) y la occipital (m. capitis) las más ricas en tejido muscular, en comparación a la zona parietal.
La cirugía de la fosa posterior (Arnold Chiari, exéresis de tumores) tiende a ser más dolorosas debido a la presencia de una gran cantidad de ramificaciones nerviosas provenientes del plexo cervical superficial y profundo. Las estudios en relación a las técnicas quirúrgicas de abordaje de esta zona como el descrito por Mertens y cols[5].
[1] De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, Spagnoli D, Tiberio F, Villani RM. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery. 1996; 38: 466-69.
[2] International Headache Society Classification Subcommittee. International classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1–160
[3] Dallel R, Villanueva L, Woda A, Voisin D.Neurobiologie de la douleur trigéminale. Médecine/Sciences 2003 ; 19 : 567-74
[4] Thibault M, Girard F, Moumdjian R, Chouinard F, Boudreault D, Ruel M. Craniotomy site influences postoperative pain following neurosurgical procedures: a retrospective study. Can J Anesth 2007; 54(7):544–548.
[5] Mertens P, Sindou M. Sensory occipital nerves: microsurgical anatomy and surgical implications. In : « Skull base surgery » SAMII J. (ed). Karger, Basel, 177-180, 1994.
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