a) La veille de la chirurgie au soir

• Lévetiracétam (Keppra®) 500 mg per os
• Clonazépam (Urbanyl®) 20 mg per os

b) Le matin de la chirurgie :

• Hydroxicine  (Atarax ®) 1 mg*kg^-1
• Lévetiracétam (Keppra®) 500 mg per os
• Clonazépam (Urbanyl®)
• Bas de contention
• Lunettes de vue et appareil auditif si besoin

Equipement

Monter la température de la salle avant l’installation

• Standard : SpO2+ECG+PANI+ETCO₂
• Invasif :
  • Sonde à demeure avec thermistance
  • o Cathéter artériel (selon les cas)
  • Matelas spécial/support en gélatine + moteur
  • Couverture chauffante
  • 3 VVP (avec valve anti-reflux)
  • Masque facial avec capteur de CO₂
  • Va et vient monté + masque laryngé prêt
  • Matériel pour le bloc du scalp

Médicaments/anesthésie :

• Rémifentanil (Ultiva ®) 50 µg*ml^-1
• Propofol (Diprivan ®) 1%
• Dexmédetomidine (Dexdor ®) 100µg*ml^-1
• Paracétamol (no. 1 à l’installation) 1 g IV
• Lévobupivacaïne (Chirocaine®) 0.5%
• Adrénaline 1 amp 0.5 mg
• Mannitol 20% (si besoin)
• Morphine 1mg*ml^-1 : 0.15 mg avant la fermeture

Prévention des NVPO :

• Dexamétasone 8 mg (à l’induction)
• Ondansetron (Zophren ®) 8 mg (à la fermeture de la DM).

Débuter l’anesthésie pour mise en place de l’équipement invasif et bloc des nerfs du scalp avec des cibles SIVOC.

BLOC DES NERFS DU SCALP (BNS) à faire après le shampooing

Matériel :

• Aiguilles 23G 1 » (couleur bleue)
• 3-4 Seringues de 10 ml
• Champ de soin stérile
• Gants stériles
• Compresses stériles
• Gluconate de chlorhéxidine alcoolique à 0,5% ou Bétadine alcoolique pour l’asepsie de la peau.
• 30-40 ml de Lévobupivacaïne (Chirocaine®) 0,5% + Adrénaline 1:200000 (5µg*ml^-1).

Le choix de la lévobupivacaïne comme anesthésique local est dû au fait de sa puissance (la même que la bupivacaïne), de la durée d’action (6 à 8 heures) et de ses effets cardio et neurotoxiques mineurs (si infiltration intravasculaire accidentelle).  La ropivacaïne (Naropeine®) à une durée moindre (4-6h), ce qui limite son utilisation dans la chirurgie vigile.

En cas de re-intervention, l’infiltration d’un volume plus importante d’anesthésique (jusqu’à 40 ml) pourra être nécessaire, car la cicatrisation et les infections du scalp peuvent entrainer à l’existence de fibrose et néo-innervation.

Le BNS se fait après le shampooing, au moins 10 min avant la pose de la têtière pour respecter le délai d’action de l’anesthésique (pic 5 min, Tmax 12 min).

Il est important de démarrer la sédation avant de faire le BNS, car l’infiltration de la solution anesthésique est douloureuse non seulement à cause de son pH acide, mais aussi en raison de l’augmentation de la pression intratissulaire car le scalp est une structure très dense. Un bolus de propofol de 40-60 mg est souhaitable avant le début de l’infiltration du produit.

Après le shampooing, et avec la tête en position neutre pour l’infiltration des nerfs supratrochléaires, supra-orbitaires, Grand auriculaires, et en position latérale pour les nerfs Grand occipitaux, petit occipitaux et troisième occipitaux.

Installation (patient réveillé). Monter la température de la salle avant l’installation.

Positionnement du patient en décubitus latéral, en prenant soin qu’il soit installé confortablement (points d’appui), puis têtière[1]. Assurez un accès optimal à la tête du patient et aux voies aériennes en cas de complications, souhaitable aussi pour l’évaluation neurologique du patient au moment du réveil. Attention aux chirurgiens.

Remarque : Pendant la fermeture des vis de la têtière, le(a) patient(e) peut ressentir une pression au crâne dû à l’augmentation de la pression des sutures crâniennes et de la pression intracrânienne. Cette réponse a une durée d’environ 1-3 minutes et n’est pas toujours bloquée avec l’anesthésie loco-régionale car le périoste a une double innervation par les nerfs du scalp et par les nerfs méningés.

Anesthésie

Une fois le patient installé, augmenter les cibles anesthésiques pour anesthésie générale et mise en place du masque laryngé, fixation minimale, pas de canule orale (pour éviter l’œdème du langue).

Ventilation en circuit fermé, FiO₂ 0.6

Fermeture des yeux, humidifier avec du sérum physiologique, pas de vitamine A pour éviter la vision flue lors de l’évaluation neurologique.

Chirurgie

Astuces: Dix minutes avant l’incision chirurgicale, infiltration d’une solution adrénalinée (sérum physiologique 20 mL + adrénaline 0.25 mg) de la part du chirurgien, car même si on a fait une anesthésie avec de l’adrénaline, sa durée est limitée à une heure maximum.  Pas d’infiltration chirurgicale si moins d’une heure est passé après le BNS.

Installation des champs transparents

Avant ouverture de la dure-mère :

Anesthésie de la dure-mère : coton imbibé de lévobupivacaïne 0,125%. Donner à l’instrumentiste un flacon de lévobupivacaïne (Chirocaïne®) 0,5% (10 ml) et ajouter 30 ml de sérum physiologique (0,125%). Le chirurgien doit laisser le coton imbibé sur la dure-mère pendant -5 minutes ! Quelques patients qui n’ont pas eu l’anesthésie de la dure-mère se plaignent d’avoir mal dans la zone d’incision de la dure-mère, ce qu’on n’observe pas chez les patients qui ont reçu le produit.

Paracétamol 1g (No.2) IV + ondansetron (Zophren ®) 8 mg

Phase éveille

Prévoir arrêt des anesthésiques 15-20 min avant les stimulations. La dexmédetomidine peut se poursuivre pendant les stimulations/évaluations pour donner du confort et analgésie aux patients, sans  compromettre la perméabilité des voies aériennes.

Réveil du patient : ablation du masque laryngée. Mise en place de lunettes d’oxygène si besoin.

Mise en place de lunettes de vue/appareil auditif

Mapping cortical/ Stimulation corticale et évaluation neurologique du patient

En cas de convulsions :

–          STOP stimulations

–          Arrosage au sérum phy froid du champ chirurgical

–          Thiopental sodique bolus 25-50 mg

–          Clobaxam (Rivotril ®) 2mg*10 ml^-1: 1 mg IVL sur 3 minutes

–          Diazepam (Valium ®) 1mg*ml^-1 : 10 mg IVL sur 3 minutes

–          Midazolam 2-5 mg

Résection tumorale sous microscope (patient évalue par orthophonniste/neurologue)

Fin de l’exérèse tumorale + fermeture :

Anesthésie générale + remise place de masque laryngée +/-IOT. Poursuite sous sédation simple possible avec masque facial ou lunettes.

Morphine IV avant la fin de la chirurgie

Table 1 : Médicaments utilisés pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie lors d’une chirurgie en état vigile[2]

Médicament	Rémifentanil	Propofol	Dexmédétomidine
En infusion continue	0,05 a 0,15 mg.kg-1.min-1 0,02-0.05 mg.kg-1.min-1 (Aoki)	2-3 mg.kg-1.h-1	Dose de charge : 0,5-1 µg.kg-1 en 15 min puis 0,2-0,7 µg.kg-1.h-1
SIVOC	0,2-1 ng.ml-1	1-2 µg.mL-1
AIVOC	1-3 ng.ml-1	2-4 µg.mL-1
Propriétés	Analgésie, sédation	Diminution de l’incidence des convulsions. Protection contre NVPO.	Bonne analgésie, sédation et anxiolyse Peut être utilisée sans autres sédatifs Son infusion peut se continuer pendant la stimulation
Effets indésirables	Majore le risque de dépression respiratoire, Bradypnée-apnée Absence de relais analgésique à l’arrêt de l’infusion : Hyperalgésie postopératoire?, Sédation excessive selon la dose.	Majore le risque de dépression respiratoire, sédation excessive selon la dose. Douleur à l’injection.	Bradycardie et hypertension lors du bolus d’induction, puis hypotension.

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