Chirurgie fonctionnelle et vigilCirugía funcional y cirugía en estado vigil

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Implantation d’électrodes pour la stimulation cérébrale profonde

(Chirurgie de Parkinson et dyskinésie)

Protocole d’anesthésie

Dr Gilda Pardey Bracho

Service d’Anesthésie – Réanimation

Hôpital Neurologique et Neurochirurgical Pierre Wertheimer, Lyon.

Protocole chirurgical :

1ère intervention : implantation d’électrodes, sous anesthésie loco-régionale+ sédation.

 

Il s’agit d’une chirurgie stéréotaxique en état vigile à l’aide du Cadre de Leksel

La chirurgie se déroule en trois temps chirurgicaux :

a) Pose de cadre (ALR + sédation)

b) Départ au scanner pour contrôle scannographique (patient réveillé)

c) Implantation d’électrodes (ALR + sédation):

– Enregistrement

– Stimulation + examen clinique (patient réveillé)

 

d) Fermeture (patient réveillé)

 

2ème intervention: implantation du boîtier, sous anesthésie générale

Médication préanesthésique :

Le matin de la chirurgie le patient ne prend pas de traitement antiparkinsonien (arrêt du traitement 8 heures avent le bloc). Médication pré-anesthésique légère par agonistes H1 Hydroxyzine (Atarax ®). Il est souhaitable d’éviter les benzodiacepines en pre-médication car elle prolongent le temps de réveil pendant la phase éveillée de la chirurgie.

Le(a) patient(e) doit arriver au bloc avec des bas de contention et avec la médication prévue pour l’après midi (antiparkinsonien) à prendre en salle de réveil après le réveil, en général du MODOPAR® LP dispersible ou SINEMET®. En général le neurologue qui vient évaluer le patient oriente sur le type de médication à prendre en SSPI.

Equipement du patient:

Monitorage :

– Standard : ECG, PANI, SpO₂, ETCO₂

– Température (sonde urinaire à thermistance)

– Masque facial avec capteur de CO₂ (Capnomask ™)

– Deux voies veineuses périphériques : les cathlons se mettent au avant bras pour faciliter l’évaluation neurologique. Eviter poignet et pli du coude pour permettre recherche de roue dentée.

– Sonde urinaire avec thermistance.

–    Installation confortable sur le matelas spécial pour la chirurgie vigile (marron), à régler en mode alterne, en précisant le poids du patient.

–    Couverture chauffante (type Bair-Hugger)

–    Bas de contention

Médicaments :

– Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml)

– Propofol 1% (DIPRIVAN®)

– Paracétamol (PERFALGAN®) 1g/100 ml/6h (ou Kétoprophène = PROFENID® 50 mg/8h en altéernance)

– Antibioprophylaxie selon protocole du CLIN

– Ondasetron (ZOPHREN®) 4 mg IV/ 30 min

– Nicardipine (LOXEN®) 1 mg/ml si nécesaire pour mantenir PAS

– Protoxyde d’azote/oxygène 30-50%/70-50%

Sédation

Sédation intraveineuse objective contrôlé (SIVOC) avec l’aide de la pompe Orchestra Base Primea^TM qui permet calculer les doses selon objective de concentration cible (cerveau).

–     Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml) selon modèle de Minto concentration cible entre 0,6-1 µg/ml.

–     Propofol 1% (DIPRIVAN®) : selon modèle de Schnider, concentration cible entre 0,3-0,4 ng/ml.

On débute la sédation d’abord avec le propofol à raison de 0,6 ng/ml et quelques minutes après on démarre le rémifentanil à 0,2 µg/ml.

Score de sédation

Echelle de Ramsay

Niveau          Réponse

1                      Malade anxieux, agité

2                      Malade coopérant, orienté et calme

3                      Malade répondant aux ordres

4                      Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5                      Malade endormie répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

6                      Pas de réponse aux stimulations nociceptives

Bloc des nerfs du scalp (BNS)

Matériel :

• Aiguilles 23G 1 » (couleur bleue)
• 3 Seringues de 10 ml
• Champ de soin stérile
• Gants stériles
• Compresses stériles
• Gluconate de chlorhéxidine alcoolique à 0,5% ou Bétadine alcoolique pour l’asepsie de la peau.
• 25-30 ml de Lévobupivacaïne (CHIROCAINE®) 0,5%+ Adrénaline 1:200000. Dose maximale 225 mg (avec adrénaline).

Le choix de la lévobupivacaïne comme anesthésique local est du au fait de sa puissance (la même que la bupivacaïne), durée d’action (6 à 8 heures) et effets cardio et neurotoxiques mineurs si infiltration intravasculaire accidentelle.

Le BNS se fait après le shampooing, au moins 10 min avant la pose du cadre stéreotaxique pour respecter le délai d’action de l’anesthésique (Tmax 12 min).

Il est important de démarrer une sédation avant de faire le BNS, car l’infiltration de la solution anesthésique est douloureuse non seulement à cause de son pH acide mais aussi à cause de l’augmentation de la pression intratissulaire car le scalp est très dense.  Un bolus de propofol de 40-60 mg est souhatable avant le début de l’infiltration du produit

Après le shampooing, et avec la tête en position latérale, infiltration des nerfs supratrochléaires, supra-orbitaires, auriculo-temporaux, grand auriculaires, grand occipitaux, petit occipitaux et troisième occipitaux.

Remarque :

Pendant la fermeture des vis du cadre stéréotaxique, le(a) patient(e) peut ressentir une pression au crâne du à l’augmentation de la pression des sutures crâniennes et de la pression intracrânienne. Cette réponse a une durée d’environs 3 min, et  n’est pas toujours bloquée avec l’anesthésie loco-régionale car le périoste a une double innervation : par les nerfs du scalp et au nerfs méningés.

Conduite à tenir:

1ère phase

Gestes:

– Pose des cathlons

– Bloc des nerf du scalp

– Sondage urinaire

Score de RAMSAY = 6

Protocole d’anesthésie

Propofol 1% (DIPRIVAN®) : concentration cible 0,6-2 µg/ml.

Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml) : concentration cible 0,3-0.4 ng/ml (si besoin)

Paracétamol (Perfalgan®) 1 g avant l’incision cutanée, ça aide à une majeur confort du patient para rapport à la position pendant toute la chirurgie et potentialise l’effet du bloc des nerfs du scalp.

Antibiothique :

Céfuroxime (Zinnat®) 1,5-3 g (selon le poids du patient) une demie heure à une heure avant l’incision cutanée, puis toutes les trois heures, à débuter après le retour du scanner.

Vancomycine selon les cas.

Astuces:

Dix minutes avant l’incision chirurgical une infiltration d’une solution adrénalinée (sérum physiologique 20 mL + adrénaline 0,25 mg) peut se faire si le chirurgien en a besoin, car même si on a fait une anesthésie avec de l’adrénaline, sa durée et limité a une heure maximum.

Anesthésie de la dure-mère : cotton imbibée de lévobupivacaïne 0,125%. Donner à l’instrumentiste un flacon de lévobupivacaïne (CHIROCAINE®) 0,5% (20 ml) et ajouter 30 ml de sérum physiologique (0,125%). Le chirurgien doit laisser le cotton sur la dure-mère pendant 3 minutes.  Les patients qui n’ont pas eu l’anesthésie de la dure-mère se plaignent d’avoir mal dans la zone incision de la dure-mère, ce qu’on n’observe pas chez les patients qui ont reçu le produit.

2ème phase :

Gestes :

– Implantation des électrodes (de chaque côté)

– Enregistrement éléctrophysiologique

Score de Ramsay = 3

Protocole anesthésique :

Arrêt des drogues anesthésiques.

– Propofol 1% (DIPRIVAN®) : concentration cible 0 µg/ml.

– Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml) : concentration cible 0 ng/ml

– Ondansetron si nécessaire.

– La nicardipine n’est plus recommandé pour traiter les poussées d’hypertension. L’urapidil peut être utilisé pour cette indication.

– Arrêt de la couverture chauffante et du matelas, atténuation de l’intensité lumineuse de la salle. Le but c’est d’éviter les interférences (parasitage) avec le repérage electrophysiologique.

3ème phase :

Gestes :

– Stimulation électrophysiologique et examen clinique

Score de Ramsay = 2

Protocole anesthésique :

Propofol 1% (DIPRIVAN®) : concentration cible 0 µg/ml.

Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml) : concentration cible 0 ng/ml

La sédation doit être arrêtée avant la fin des enregistrements. Toujours informer au patient qu’il commence à émerger de la sédation.

Attention : SVP il faut pas éteindre la pompe Orchestra Base Primea^TM lors de l’arrêt de la sédation avent le début de l’évaluation neurologique, car ça effacerait l’information du patient et les doses administrées.

Ablation de masque facial lors que le patient soit bien réveillé pour qu’il puisse mieux collaborer avec l’évaluation clinique.

4ème phase :

Gestes :

– Fixation et enfouissement des électrodes.

– Fermeture cutanée

Score de Ramsay = 5

Protocole anesthésique :

Propofol 1% (DIPRIVAN®) : concentration cible 0,6-2 µg/ml.

Rémifentanil (ULTIVA®) 25 µg/ml (1 mg/40 ml) : concentration cible 0,3-1,5 ng/ml

Penser refaire la dose de Paracétamol si 6h sont déjà passées depuis la première dose.

Fermeture et ablation du cadre stéréotaxique. Pansement

 

5ème phase : 2ème intervention: implantation du boîtier, sous anesthésie générale

 

Re-installation du patient.

Préoxygénation, induction anesthésique (avec rémifentanil et propofol, le curare est souhaitable), intubation.

En fin de chirurgie morphine IVD par titration (0.05-0.1 mg.kg^-1).

6ème phase : en salle de réveil

– Surveillance 60 min

– A l’arrivé en salle de réveil, administration per os du traitement antiparkinsonien, en général du MODOPAR® LP dispersible ou autre selon indication du neurologue.

– Soulagement de la douleur par titration de morphine 2-3 mg toutes les 5 minutes si ENS ou EVA > 3

Avant le retour dans la chambre, scanner cérébral de contrôle. En général les patients sont inscrits au scanner à l’avance, il faudrait comme même appeler au scanner avant de les emmener.[:es]

La cirugía de estimulación cerebral profunda e implantación de electrodos ha sido desarrollada para el tratamiento de algunos pacientes que sufren de la limitante enfermedad de Parkinson, de disquinesias e incluso ciertos casos de dolor crónico refractario al tratamiento farmacológico.

La evolución de las técnicas quirúrgicas han estado acompañadas de los avances en las técnicas anestésicas, en particular de la sedación intravenosas controladas por objetivo y el uso concomitante de la anestesia locoregional.

A continuación encontrará le protocolo de anestesia para la implantación de electrodos para la estimulación cerebral profunda del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital neurológico de Lión.

Protocolo anestésico para la Implantación de electrodos para la estimulación cerebral profunda (Cirugía de Parkinson y las diskinesias)[1]

Dra. Gilda Pardey, Dra. Claude Bouchet, Dra. Caroline De Lansalut

Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Neurológico y Neuroquirúrgico Pierre

Wertheimer de Lyon.

1ra. intervención: implantación de los electrodos bajo anestesia locoregional y  sedación.

Según el marco estereotáxico empleado por el cirujano, existen ciertas particularidades:

A)       Marco de Talairach (clásico, ver Figura 1).

La cirugía consta de cuatro tiempos quirúrgicos:

1. Colocación del marco estereotáxico (paciente sedado)

2. Ventriculografía y múltiples controles radiográficos (paciente sedado)

3. Implantación de los electrodos:

– Registro neurofisiológico

– Estimulación + examen clínico (paciente despierto)

4. Cierre (paciente sedado)

B) Marco de Leksell (ver figura 2)

La cirugía consta de cuatro tiempos quirúrgicos:

1. Colocación del marco (paciente sedado)

2. Control tomográfico de la posición del marco (paciente despierto)

3. Regreso al quirófano para iniciar la implantación de los electrodos:

– Incisión quirúrgica y hemostasia

– Registro neurofisiológico para identificar las estructuras a estimular

– Estimulación y examen clínico del paciente para evaluar los efectos terapéuticos y los posibles efectos indeseables (paciente despierto)

4. Cierre por planos (paciente sedado)

2da intervención: implantación del estimulador, bajo anestesia general

• -Máscara facial para suministro de oxígeno con monitoreo del dióxido de carbono.
• -Instalación del paciente sobre una colchoneta especial de gelatina para mejorar el confort.
• -Manta térmica o dispositivo de aire caliente para mantener la temperatura del paciente.
• -Medias de contención venosa.
• -Colocación de dos catéteres periféricos: Evitar colocarlos en la muñeca o en los pliegues del codo ya que el neurólogo a cargo necesita que las manos estén libres para evaluar la rueda dentada y la rigidez durante la estimulación de los núcleos de la base.  El sitio ideal para colocar los catéteres periféricos es el antebrazo.  Disponer de una vía periférica para la sedación y la otra para la hidratación y el resto de medicamentos a administrar.
• – Sonda urinaria

3. Monitoreo:

• -Electrocardiograma (ECG)
• -Pulsioximetría (SpO₂)
• -Capnografía (ETCO₂)
• -Presión arterial no invasiva (PANI)
• -Temperatura corporal

4. Medicamentos:

• -Remifentanil 25 µg.ml^-1 (preparar 1 mg en 40 ml^-1)
• -Propofol 1%
• -Paracetamol 1g/100 ml cada 6h
• -Antibioprofilaxis según protocolo.  En el hospital Neurológico se administra 1,5 g de Cefuroxima 30 minutos antes de la incisión quirúrgica, y luego se repite la dosis cada 3 horas según la duración de la cirugía.
• -Ondasetron 4 mg
• -Nicardipina 10 mg : 1 mg.ml^-1 en caso de ser necesario para mantener una PAS
• -Mezcla oxido nitroso/oxígeno: 30-50%/70-50%

5. Sedación

La técnica más indicada es la sedación intravenosa con objetivo de concentración diana (cerebro) con la ayuda de la bomba de infusión programada para tal fin (figura 3):

• Remifentanil  25 µg.ml^-1 (1 mg.40 ml^-1) según el modelo de Minto, concentración diana entre 0,3-0,4 ng.ml^-1.
• Propofol 1%: según el modelo de Schnider, concentración diana (cerebro) entre 0,6-1 µg.ml^-1.

Se inicia la sedación inicialmente con el propofol a razón de 0,6 ng.ml^-1 para observar el efecto clínico, y tres (3) minutos después se inicia la infusión de remifentanil a 0,2 µg.ml^-1.  Este inicio diferido de las dos infusiones previene los problemas de apnea secundarios a la sumación de los dos medicamentos. Es importante sañalar que las dosis dianas se reducen aproximadamente un 50% gracias a la anestesia locoregional.

Escala de sedación (tabla 2)

6. Manejo anestésico

Gestos

• – Colocación de catéteres para vías venosas periféricas
• – Bloqueo de los nervios del cuero cabelludo
• – Colocación de una sonda urinaria
• – Ventriculografía (según el marco estereotáxico)
• – Incisión quirúrgica
• – Apertura de la duramadre

Protocolo de anestesia

• Propofol 1%: concentration diana 0,6-0,8 µg.ml^-1.
• Remifentanil (Ultiva®) 25µg.ml^-1: concentración diana 0,3-0,4 ng.ml^-1.
• Inicio del Paracetamol 1 g antes de la incisión cutánea, mejorar el confort del paciente con respecto a su posición, ya que este estará en la misma durante un largo número de horas.  Así mismo la infusión del Paracetamol potencializa el efecto de los anestésicos locales.
• Antibioprofilaxis: Cefuroxime 1,5 g treinta minutos antes de la incisión cutánea, luego cada tres horas.  Administrar vancomicina según el caso (alergia a la Cefuroxima).
• Escor de Ramsay deseado= 6

Bloqueo de los nervios del cuero cabelludo (BNCC) Figuras 5,6 y 7[1,2]

Material necesario:

• Agujas de 23G 1 » (color azul)
• 3 jeringas de 10 ml
• Campo estéril
• Guantes estériles
• Compresas estériles
• Gluconato de clorhexidina alcohólica a 0,5% o Betadina alcohólica para asepsia de la piel.
• 30-40 ml (de acuerdo al peso del paciente) de levobupivacaína 0,5% + adrenalina 1:200000. Dosis máxima 225 mg (con adrenalina).

La elección de la levobupivacaína como anestésico local obedece a su potencia anestésica (similar a la bupivacaína), su duración de acción (6 a 8 horas) y la menor incidencia de eventos cardio y neurotóxicos (en caso de inyección intravascular accidental).  En ausencia de levobupivacaína, la bupivacaína al 0,5% puede ser empleada, teniendo en cuenta los comentarios antes mencionados.  La ropivacaína no es recomendada debido a su duración de acción más corta (4 horas) a menos que el cirujano sea muy hábil y sea capaz de realizar la cirugía en menos de cuatro horas.

En caso de reintervención, la infiltración de un volumen más importante de anestésico local es recomendable (el límite tolerable es hasta de 40 ml de levobupivacaína al 0,5%), debido a que la cicatrización y las infecciones del cuero cabelludo son responsables de fibrosis y neo-inervación.

Referencias bibliográficas

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